Зразок заяви про повернення помилково сплаченого судового збору

Господарський суд Волинської області

пр. Волі, 54а, м. Луцьк, 43010

_____________________________________________

найменування юридичної особи/ПІБ фізичної особи

____________________________________________________

ПІБ представника за довіреністю

____________________________________________________

____________________________________________________

місцезнаходження юридичної особи/

адреса проживання фізичної особи

____________________________________________________

електронна пошта

ЗАЯВА

про повернення помилково сплаченого судового збору

Прошу повернути помилково сплачений судовий збір у розмірі_______, для чого надаю наступну інформацію:

найменування платника (суб'єкта господарювання) або прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) фізичної особи (латиницею в разі повернення коштів в іноземній валюті)

_____________________________________________________________________________

код за ЄДРПОУ (для юридичної особи) або прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) фізичної особи (латиницею у разі повернення коштів в іноземній валюті), ІПН (для фізичної особи) або серія та номер паспорта – у разі відсутності ІПН за релігійними переконаннями

_____________________________________________________________________________

місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи (латиницею у разі повернення коштів в іноземній валюті)

_____________________________________________________________________________

номер контактного телефону / для фізичної особи за її згоди

_____________________________________________________________________________

причина повернення (перерахування) коштів з бюджету з обов’язковим зазначенням (за наявності) назви відповідного суду та номера судової справи, за подання якої був здійснений платіж

_____________________________________________________________________________

IBAN, на який повертаються кошти в національній валюті (за наявності) / реквізити рахунка отримувача коштів (латиницею у разі повернення коштів в іноземній валюті)

_____________________________________________________________________________

номер карткового рахунку отримувача коштів (за наявності)

_____________________________________________________________________________

найменування банку або небанківського надавача платіжних послуг

_____________________________________________________________________________

місцезнаходження банку (у разі повернення коштів в іноземній валюті латиницею), в якому відкрито рахунок отримувача коштів

ДОДАТКИ:

1. Оригінал або копія платіжної інструкції, яка підтверджує перерахування коштів до бюджету, або сканована копія зазначеного документа з обов’язковим накладенням електронного підпису платника, що базується на кваліфікованому сертифікаті електронного підпису, відповідно до вимог Закону України «Про електронні довірчі послуги», за умови подання такої заяви в електронній формі.
2. Документ, що підтверджує повноваження представника юридичної особи; інші підтверджуючі документи або їх копії.
3. Сформована довідка про банківські реквізити (за можливості).

Дата                                                                                                          Підпис